Recomandări privind produsele de asigurare de răspundere civilă pentru cazurile de malpraxis medical

Având în vedere prevederile art. 6 din Legea nr. 237/2015 privind autorizarea și supravegherea activității de asigurare și reasigurare, cu modificările și completările ulterioare, denumită în continuare Legea nr. 237/2015, cu privire la procesul de supraveghere realizat de Autoritatea de Supraveghere Financiară (A.S.F.) în scopul de a asigura protecția asiguraților și menținerea stabilității pieței financiare,

luând în considerare faptul că, în conformitate cu prevederile Legii nr. 237/2015, răspunderea pentru respectarea tuturor prevederilor legale revine integral conducerii societăților,

având în vedere prevederile art. 4 alin. (1) din Legea nr. 236/2018 privind distribuția de asigurări, cu modificările și completările ulterioare, privind atribuțiile A.S.F. de a monitoriza produsele de asigurare comercializate, distribuite sau vândute în și din România, denumită în continuare Legea nr. 236/2018,

luând în considerare prevederile Regulamentului delegat (UE) 2017/2358 al Comisiei din 21 septembrie 2017 de completare a Directivei (UE) 2016/97 a Parlamentului European și a Consiliului în ceea ce privește cerințele de supraveghere și de guvernanță a produselor, aplicabile societăților de asigurare și distribuitorilor de asigurări, cu modificările și completările ulterioare, denumit în continuare Regulamentul delegat nr. 2017/2358,

având în vedere prevederile art. 26 alin. (2) lit. e) și alin. (3) și ale art. 34 alin. (2) lit. a) și k) din Legea nr. 237/2015,

în temeiul prevederilor art. 25 alin. (8) și (9) și ale art. 26 alin. (6) și (7) din Legea nr. 237/2015,

având în vedere concluziile analizei tematice desfășurate de A.S.F. în anul 2026 cu privire la produsele de asigurare de răspundere civilă pentru cazurile de malpraxis medical, care au evidențiat o serie de riscuri și vulnerabilități care pot afecta nivelul efectiv de protecție oferit clienților,

Autoritatea de Supraveghere Financiară emite următoarele recomandări.

1. Recomandări privind condițiile și documentația produselor de asigurare pentru cazurile de malpraxis medical

Recomandarea nr. 1- Structura produsului și categoriile de asigurați

• Se recomandă societăților să analizeze modalitatea de includere a unităților medicale (persoane juridice) în cadrul produselor de asigurare, având în vedere particularitățile mecanismului de răspundere aplicabil acestei categorii și necesitatea existenței unei delimitări clare față de acoperirea destinată personalului medical. În acest sens, societățile vor avea în vedere fie dezvoltarea unei soluții de asigurare distincte pentru unitățile medicale, fie revizuirea documentației precontractuale și contractuale, astfel încât rolul persoanelor juridice, natura acoperirii oferite acestora, limitele de răspundere, obligațiile contractuale și modul de funcționare al răspunderii solidare, după caz, să fie prezentate în mod clar, distinct și ușor de înțeles pentru destinatarii produsului.

Recomandarea nr. 2- Limite și sublimite

• Se recomandă societăților să prevadă posibilitatea acordării unor limite de despăgubire superioare celor minime prevăzute de legislația în domeniul sănătății, în funcție de profilul de risc și expunerea asiguraților.
• Având în vedere că răspunderea civilă pentru malpraxis poate fi angajată atât pentru prejudicii patrimoniale, cât și pentru prejudicii nepatrimoniale, se recomandă societăților revizuirea modului de structurare a acoperirii daunelor morale, astfel încât aceasta să asigure o protecție efectivă, adecvată profilului de risc și expunerii asiguraților. În cadrul procesului de revizuire, societățile vor avea în vedere integrarea daunelor morale în acoperirea de bază, iar în cazul menținerii acestora ca acoperire suplimentară, vor corela nivelul sublimitei și protecția efectiv oferită cu prima suplimentară achitată.
• În situația menținerii sublimitelor aferente clauzelor suplimentare, societățile vor revizui documentația precontractuală și contractuală (documente de informare, ofertă, poliță, condiții etc.), astfel încât modul de funcționare a acestora să fie explicat clar, inclusiv prin prezentarea unor exemple relevante. Se va evidenția distinct informarea că plata unor prime suplimentare pentru aceste clauze nu majorează limita totală de răspundere, iar despăgubirile aferente acoperirii de bază și acoperirilor suplimentare se acordă în cadrul aceleiași limite, astfel încât plata despăgubirilor pentru una dintre acestea poate diminua sau epuiza suma disponibilă pentru celelalte.

Recomandarea nr. 3- Excluderile și informarea contractuală

1.5. Se recomandă societăților revizuirea excluderilor contractuale, astfel încât acestea să identifice în mod clar și precis faptele, împrejurările sau categoriile de prejudicii care nu sunt acoperite, precum și limitele aplicării acestora. Formulările generale sau susceptibile de interpretări diferite, precum efectele adverse, condiții de lucru necorespunzătoare, lipsa de organizare, riscurile în general acceptate ale metodelor de investigație și tratament, circumstanțe cunoscute de asigurat ori dotarea insuficientă cu echipamente medicale vor fi reformulate astfel încât asiguratul să poată înțelege situațiile concrete în care nu beneficiază de acoperire și condițiile în care excluderea poate fi aplicată.

1.6. În cazul excluderilor care privesc activități sau proceduri desfășurate în mod curent de anumite categorii profesionale (de exemplu, implanturi dentare, intervenții estetice, telemedicină, consultații la domiciliu, transfuzii, transplanturi, lipsa consimțământului informat, efecte adverse și complicații etc.), societățile vor analiza efectul acestora asupra nivelului de protecție oferit și vor evidenția în mod corespunzător principalele situații neacoperite în PID și în celelalte documente aferente produselor, astfel încât clientul să poată identifica în mod facil limitările relevante pentru activitatea sa înainte de contractare.

 

Recomandarea nr. 4- Mecanismul «claims made», retroactivitatea și notificarea

1.7. Se recomandă societăților ca, pentru produsele care funcționează pe principiul „claims made”, documentația precontractuală și contractuală să prezinte într-o manieră clară condițiile privind perioada retroactivă, formularea pentru prima dată a pretenției împotriva asiguratului, perioada extinsă și termenul de notificare a pretenției, precum și obligația de notificare a circumstanțelor care ar putea genera o pretenție. Informarea va evidenția și efectele pe care schimbarea asigurătorului, întreruperea sau necontinuarea asigurării și lipsa continuității perioadei retroactive le pot avea asupra acoperirii, astfel încât clientul să poată înțelege înainte de contractare situațiile în care un act medical anterior sau o pretenție formulată ulterior poate să nu fie acoperită.

 

Recomandarea nr. 5- Soluționarea daunelor

1.8. Se recomandă societăților revizuirea proceselor de instrumentare și soluționare a daunelor de malpraxis medical și formalizarea unor mecanisme care să permită soluționarea cererilor de despăgubire într-o etapă cât mai timpurie, fără condiționarea, în toate cazurile, de parcurgerea integrală a unui litigiu. În acest scop, societățile vor avea în vedere:

1. a) utilizarea deciziei Comisiei de monitorizare și competență profesională pentru cazurile de malpraxis medical (Comisia) ca document de constatare a existenței cazului de malpraxis;
2. b) stabilirea pe cale amiabilă, prin acordul asiguratului, al asigurătorului și al persoanei prejudiciate, a cuantumului despăgubirii și a modalității de plată, în cazul în care Comisia a constatat existența unui caz de malpraxis medical;
3. c) acordarea, în cazul în care Comisia a constatat existența unui caz de malpraxis, a unei plăți parțiale anticipate, într-un cuantum stabilit de asigurător pe baza evaluării prejudiciului, pe baza angajamentului beneficiarului de a restitui suma primită dacă, prin hotărârea definitivă, instanța stabilește că despăgubirea nu era datorată;
4. d) stabilirea unor termene maxime pentru evaluarea și soluționarea cererii de despăgubire, calculate de la data comunicării deciziei Comisiei;
5. e) stabilirea unui termen maxim pentru plata despăgubirii acordate prin hotărâre judecătorească definitivă, calculat de la data la care asigurătorul primește un document eliberat de instanță care atestă soluția pronunțată și caracterul definitiv al hotărârii, inclusiv în situația în care motivarea nu a fost încă redactată și comunicată;
6. f) informarea periodică, cel puțin trimestrială, a solicitanților despăgubirii cu privire la stadiul dosarelor aflate pe rolul instanțelor și la etapele relevante pentru soluționarea cererii de despăgubire.

 

2. Recomandări privind procesul POG și distribuția produselor de asigurare pentru cazurile de malpraxis medical

Recomandarea nr. 6- Piața-țintă

1.9. Se recomandă societăților revizuirea modului de definire a pieței-țintă, prin utilizarea unor criterii care să reflecte concret grupul compatibil de clienți, corelat cu limitele de răspundere, excluderile și acoperirile care necesită clauze suplimentare. Vor fi identificate și situațiile în care produsul nu este adecvat, astfel încât delimitarea pieței-țintă să nu rămână la nivelul unei simple enumerări a profesiilor eligibile și să fie evitată distribuirea produsului unor clienți pentru care acesta nu oferă protecția necesară activității desfășurate.

Recomandarea nr. 7- Testarea produsului

1.10. Se recomandă societăților efectuarea testării produselor de asigurare pentru cazurile de malpraxis medical, prin utilizarea unor scenarii reprezentative de funcționare a acoperirii, astfel încât să se evalueze nivelul efectiv de protecție oferit asiguratului/ beneficiarului, inclusiv în situații care implică aplicarea limitelor și sublimitelor, daune morale, excluderi sau mecanismul de acoperire de tip «claims made». Rezultatul testării va evidenția, pentru scenariile analizate, despăgubirea care ar fi suportată de asigurător, limitările contractuale aplicabile și partea din prejudiciu care ar rămâne în sarcina asiguratului și va fi luat în considerare în procesul de revizuire al produselor.

Recomandarea nr. 8- Monitorizarea și revizuirea produsului

1.11. Se recomandă societăților dezvoltarea unui mecanism integrat de monitorizare și revizuire a produselor de asigurare pentru cazuri de malpraxis medical, care să coreleze informațiile din subscriere, distribuție, daune, litigii și petiții și să permită fundamentarea deciziilor privind menținerea, revizuirea sau adaptarea produsului.

1.12 Monitorizarea va utiliza indicatori relevanți pentru funcționarea efectivă a produsului din perspectiva asiguraților/ beneficiarilor, pentru care vor fi stabilite frecvența analizei, responsabilități și praguri de alertă.

1.13 Procedurile interne vor delimita etapa de revizuire periodică de monitorizarea permanentă, vor stabili periodicitatea și situațiile care determină o revizuire și vor asigura documentarea modului în care concluziile monitorizării sunt valorificate în decizia privind produsul.

Recomandarea nr. 9- Analiza cerințelor și necesităților clienților (DNT)

1.14. Se recomandă societăților revizuirea cadrului de realizare a DNT pentru produsele de asigurare pentru cazuri de malpraxis medical, astfel încât informațiile colectate să permită identificarea efectivă a nevoii de protecție și fundamentarea soluției propuse, inclusiv a limitei de răspundere, perioadei retroactive și acoperirilor suplimentare. Analiza va valorifica, după caz, informații privind nivelul de pregătire și specializare, experiența, activitatea efectiv desfășurată de potențialul asigurat, tipurile de proceduri medicale, istoricul pretențiilor și continuitatea asigurării și va fi realizată și documentată în mod unitar la nivelul tuturor canalelor de distribuție.

Recomandarea nr. 10- Evaluarea valorii pentru client (Value for Money)

1.15. Se recomandă societăților ca evaluarea produselor de asigurare pentru cazuri de malpraxis medical din perspectiva valorii oferite clienților să ia în considerare raportul dintre costurile suportate de client și protecția care poate fi efectiv utilizată, având în vedere cel puțin nivelul primei, limitele și sublimitele, excluderile, acoperirile suplimentare, experiența și durata procesului de despăgubire și costurile de distribuție. Pentru clauzele suplimentare achiziționate contra unei prime distincte, inclusiv pentru daune morale, va fi analizat distinct beneficiul suplimentar oferit clientului, în special atunci când clauza extinde categoriile de prejudicii acoperite fără a majora limita totală de răspundere.

 

Conformare și raportare

1.16. Conducerea își asumă întreaga responsabilitate în cazul în care societățile nu respectă prezentele recomandări, dacă politicile și procedurile nu sunt aplicate și, în special, dacă deciziile adoptate au efecte negative asupra sistemului de guvernanță, asupra administrării corecte și prudente a activității și asupra contractanților și beneficiarilor.

1.17. Prezentele recomandări se completează cu recomandările emise de A.S.F. în cadrul proceselor de supraveghere și control pentru fiecare societate.

1.18. Societățile transmit A.S.F., până la data de 30 noiembrie 2026,  tabelul de raportare și declarația pe propria răspundere referitoare la faptul că datele cuprinse în tabelul de raportare sunt complete şi conforme cu realitatea; tabelul de raportare și declarația pe propria răspundere sunt atașate prezentelor recomandări.

1.19. Eventualul refuz al societăților de a aplica recomandările A.S.F. este documentat și inclus în tabelul de raportare prevăzut la pct. 1.18.

1.20. În cazul în care societățile nu informează A.S.F. conform pct. 1.18 până la data de 30 noiembrie 2026, se consideră că acestea nu se conformează cu prezentele recomandări.

Revizuire

1.21. În funcție de aspectele identificate în procesul de supraveghere, A.S.F. poate revizui prezentele recomandări.

 

 

Descarcă AICI tabelul de raportare și modelul de Declaratie pe propria răspundere 

Descarca AICI Raportul cu privire la analiza tematica privind produsele de asigurare de răspundere civilă pentru cazurile de malpraxis medical